Leukämie

Im Rahmen der Entwicklung von Vorläuferzellen zu reifen Blutzellen kann es in den Vorläuferzellen zu Fehlern in der Erbinformation (Gene) kommen. Wenn diese Mutationen von einer Vorläuferzelle nicht selber repariert werden können, kann es passieren, dass sich die Zellen unkontrolliert vermehren und diese nicht mehr zu normalen, funktionstüchtigen Blutzellen ausreifen. Diese Zellen nennt man Leukämiezellen. Nachdem sich die Leukämiezellen schneller vermehren als gesunde Vorläuferzellen, verdrängen sie Stuck für Stuck die normale Blutbildung im Knochenmark, d. h. die Bildung gesunder Blutzellen nimmt ab.

Durch die verminderte gesunde Blutbildung nehmen auch im Blut die gesunden Zellen ab. Je nach Wachstumsgeschwindigkeit und Reifegrad der Leukämiezellen unterscheidet man in Chronische Leukämie und Akute Leukämie. Während die Chronische Leukämie über Monate oder Jahre langsam zunimmt, verläuft die Zellteilung bei Akuten Leukämien so rasch, dass die gesunde Blutbildung im Knochenmark innerhalb weniger Wochen fast zur Gänze verdrängt ist.

Myeloische Leukämien gehen von den Vorläuferzellen der Granulozyten, Erythrozyten oder Thrombozyten aus. Lymphatische Leukämien betreffen die Lymphozyten und ihre Vorläuferzellen.

Die Symptome der AML treten meist innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen auf. Es ist sehr wichtig, eine Therapie rasch einzuleiten. In aller Regel muss der Patient sofort stationär aufgenommen werden, eine ambulante Behandlung ist nicht möglich. In den ersten Tagen nach der Diagnose ist das Ziel der Behandlung eine Stabilisierung des Allgemeinzustandes des Patienten. Bei Patienten mit einer sehr hohen Zahl an Leukämiezellen im Blut wird eine milde Chemotherapie verabreicht, um die Leukämie zurück zu drängen. Nach Besserung des Allgemeinzustandes entscheidet sich das weitere Vorgehen in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Patienten und der Form der AML.

Man unterscheidet momentan fünf verschiedene Therapiearten:

1. Intensive Chemotherapie ohne Stammzelltransplantation

Patienten, die vor Krankheitsbeginn in einem körperlich guten Allgemeinzustand waren und bei denen keine schweren Vorerkrankungen bestehen, wird eine intensive Chemotherapie angeboten. Das Ziel der Therapie ist die dauerhafte Heilung der Erkrankung. Bei 80% der Patienten kann ein vollständiges Verschwinden der Leukämiezellen aus dem Blut und Knochenmark erreicht werden (Komplette Remission). Wenn dies erreicht ist, startet die Konsolidierungstherapie. In der Regel werden 4 Zyklen Chemotherapie mit hochdosiertem Cytarabin verabreicht.Dafür ist ein stationärer Aufenthalt von etwa 3 Wochen erforderlich. Bei manchen Leukämieformen, insbesondere Patienten mit FLT3-Mutation,kann begleitend zur Chemotherapie die orale Gabe eines Tyrosinkinaseinhibitors zur Verbesserung des Langzeitansprechens empfohlen werden. Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt etwa 6 - 8 Monate.

2. Intensive Chemotherapie mit allogener Stammzelltransplantation

Ob eine Stammzelltransplantation empfohlen wird, richtet sich nach den molekulargenetischen Laborbefunden und dem Ansprechen auf die Chemotherapie. Nur bei Patienten, bei denen die Heilungschance durch eine intensive Chemotherapie alleine nicht ausreichend gegeben ist, wird nach 2-3 intensiven Chemotherapien eine allogene Stammzelltransplantation

empfohlen. Im Vorfeld der Transplantation wird mittels Blutabnahme getestet, wer der am besten geeignete Spender ist: In Frage kommen können Geschwister, die Eltern oder erwachsene Kinder, ein Fremdspender oder Blutstammzellen aus eingefrorenem Nabelschnurblut. Diese Therapieform ist sehr belastend und benötigt eine intensive Betreuung, gerade im ersten Jahr nach der Transplantation. Falls eine solche Therapie bei Ihnen notwendig sein sollte, werden Sie an eine Spezialabteilung überstellt.

3. Demethylierende Therapie

Bei älteren, nicht mehr so fitten Patienten und Patienten mit schweren Begleiterkrankungen kann eine nebenwirkungsärmere Therapie durchgeführt werden, bei der die Chance besteht, dass die Leukämie für mehrere Monate bis wenige Jahre vorübergehend vollständig verschwindet. Eine dauerhafte Heilung ist jedoch sehr unwahrscheinlich. Es gibt derzeit 2 zugelassene Substanzen in Anwendung, die beide in einem vierwöchentlichen Zyklus verabreicht werden. Ob und wie gut jemand auf die Therapie anspricht, kann nicht vorhergesagt werden. Bis zum Eintreten einer deutlichen Besserung der Leukämie können einige Monate vergehen.

4. Zytoreduktive Therapie

Bei gebrechlichen Patienten führt man eine palliative Therapie durch, bei der die Symptomkontrolle im Vordergrund steht. Mit dieser Therapie kann weder eine Heilung noch ein vollständiges Verschwinden der Leukämie bewirkt werden. Ziel ist der Erhalt einer möglichst guten Lebensqualität in der verbleibenden Lebenszeit.

5. Therapie bei Promyelozytenleukämie

Die Promyelozytenleukämie ist eine seltene Sonderform der Akuten Myeloischen Leukämie. Dabeiwerden leider auch gesunde Körperzellen vorübergehend geschädigt. Vor allem die vorübergehend fehlende Nachbildung gesunder Blutzellen ist der Grund, warum bei diesen Therapien eine stationäre Überwachung der Patienten notwendig ist, da u. a. tägliche Blutabnahmen und wiederholt Bluttransfusionen mit roten Blutkörperchen notwendig sind.

Diese Erkrankung kann bei günstigem Krankheitsstadium mit einer chemotherapiefreien Medikation (Arsentrioxid und All-Transretinoinsäure behandelt werden. Ziel ist eine Heilung der Leukämie.

Neue Therapieformen

Es gibt einige neue Therapieansätze, die weltweit in klinischen Studien getestet werden. Dazu zählen u. a. die sogenannten „CAR-T-Cells« (Chimeric Antigen Receptor-T-Cell Therapy). Falls in Ihrem Spital eine neue Therapie angeboten wird und Sie für die Therapie geeignet erscheinen, wird Ihnen Ihr Behandlerteam eine Studienteilnahme anbieten.

Ausführliche Informationen zu den genannten Therapien, Nebenwirkungen uvm. finden Sie in der Broschüre „Leukämie“.

Im folgenden Kapitel ist die Behandlung der Akuten Lymphatischen Leukämie (ALL) dargestellt. Lesen Sie dieses Kapitel nur, wenn bei Ihnen exakt diese Diagnose gestellt wurde.

Die Symptome der ALL treten meist innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen auf. Es ist sehr wichtig, eine Therapie rasch einzuleiten. In aller Regel muss der Patient sofort stationär aufgenommen werden, eine ambulante Behandlung ist nicht möglich. In den ersten Tagen nach der Diagnose ist das Ziel der Behandlung eine Stabilisierung des Allgemeinzustandes des Patienten. Zudem erhalten Patienten eine sogenannte „Vorphase“, bestehend aus einer milden Chemotherapie und Cortison, um die Leukämie zurück zu drängen.Nach Besserung des Allgemeinzustandes entscheidet sich das weitere Vorgehen in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Patienten und der Form der ALL.

1. Intensive Chemotherapie ohne Stammzelltransplantation

Patienten, die vor Krankheitsbeginn in einem körperlich guten Allgemeinzustand waren und bei denen keine schweren Vorerkrankungen bestehen, wird eine mehrmonatige intensive Chemotherapie und eine anschließende weniger intensive (sogenannte Erhaltungstherapie) für ein Jahr angeboten. Die Therapie bei älteren Patienten verläuft prinzipiell ähnlich, jedoch wird die Dosis der einzelnen Medikamente reduziert. Das Ziel der Therapie ist die dauerhafte Heilung der Erkrankung.

Bei einem Teil der Patienten findet sich auf der Zelloberfläche ein Eiweissmolekül namens „CD20“. Wenn dieses im Labor nachgewiesen werden kann, ist eine zusätzliche Therapie mit einem Antikörper möglich. Nachdem die Leukämiezellen bei der ALL auch im Zentralen Nervensystem (ZNS: Gehirn, Rückenmark) auftreten können, wird zu definierten Zeitpunkten auch eine niedrig dosierte Kombination aus Chemotherapie und Cortison in den Rückenmarkskanal gespritzt. Zudem wird eine Bestrahlung der Zentralen Nervensystems durchgeführt, um das Ruckfallrisiko nochmals zu senken. Aufgrund der Infektionsneigung im ersten Jahr der Behandlung sind viele stationäre Aufenthalte von oftmals mehreren Wochen erforderlich.

2. Intensive Chemotherapie mit »allogener« Stammzelltransplantation

Ob eine Stammzelltransplantation empfohlen wird, richtet sich nach den molekulargenetischen Laborbefunden und dem Ansprechen auf die Chemotherapie. Nur bei Patienten, bei denen die Heilungschance durch eine intensive Chemotherapie alleine nicht ausreichend gegeben ist, wird nach 2-3 intensiven Chemotherapien eine allogene Stammzelltransplantation empfohlen. Im Vorfeld der Transplantation wird mittels Blutabnahme getestet, wer der am besten geeignete Spender ist: In Frage kommen können Geschwister, die Eltern oder erwachsene Kinder, ein Fremdspender oder Blutstammzellen aus eingefrorenem Nabelschnurblut.
Diese Therapieform ist sehr belastend und benötigt eine intensive Betreuung, gerade im ersten Jahr nach der Transplantation. Falls eine solche Therapie bei Ihnen notwendig sein sollte, werden Sie an eine Spezialabteilung überstellt.

3. Milde Chemotherapie

Bei älteren, nicht mehr so fitten Patienten und Patienten mit schwerwiegenden Vorerkrankungen kann eine nebenwirkungsärmere Therapie durchgeführt werden, bei der die Chance besteht, dass die Leukämie für mehrere Monate bis zu zwei Jahren vorübergehend vollständig verschwindet. Die Therapie besteht aus 2 Teilen: zunächst eine Chemotherapie (Infusion) für etwa 4 Monate, gefolgt von einer milden Chemotherapie in Tablettenform. Es handelt sich um eine Therapie, die möglichst schonend ist und weitestgehend ohne mehrwöchige Spitalaufenthalte durchgeführt werden kann. Ob und wie lange jemand auf diese Therapie anspricht, kann nicht vorhergesagt werden. Eine dauerhafte Heilung ist jedoch sehr unwahrscheinlich.

4. Zytoreduktive Therapie:

Bei gebrechlichen Patienten führt man eine palliative Therapie durch, bei der die Symptomkontrolle im Vordergrund steht. Mit dieser Therapie kann weder eine Heilung noch ein vollständiges Verschwinden der Leukämie bewirkt werden. Ziel ist der Erhalt einer möglichst guten Lebensqualität in der verbleibenden Lebenszeit.

5. Therapie bei Philadelphia-Chromosom positiven ALL

Eine Sonderform der Akuten Lymphatischen Leukämie ist die „Philadelphia-Chromosom positive Akute Lymphatische Leukamie“ („Ph+-ALL“). Bei dieser speziellen Form der Leukämie findet sich in den Leukämiezellen eine genetische Veränderung, die man „BCR-ABL“-Mutation nennt:

Durch einen Austausch von genetischem Material zwischen den Chromosomen 9 und 22 kommt es zur Bildung eines krankhaften Eiweißmoleküls (BCR-ABL-Tyrosinkinase), welches das Wachstum der Leukämiezellen fordert. Mit Hilfe eines sogenannten „zielgerichteten“ Medikamentes (wie Imatinib, Glivec®) kann man die Andockstelle des krankhaften Eiweißmoleküls auf den Leukämiezellen blockieren und damit das Wachstum der Leukämiezellen reduzieren. Die Therapie kann man zusätzlich zur Chemotherapie geben und somit die Chance auf ein dauerhaftes Ansprechen verbessern. Bei körperlich belastbaren Patienten im Alter unter 70 Jahren wird zur Verbesserung der Heilungschance eine Stammzelltransplantation angeboten.

Neue Therapieoptionen

Es gibt einige neue Therapieansätze, die weltweit in Klinischen Studien getestet werden. Dazu zahlen u. a. die sogenannten „CAR-T-Cells« (Chimeric Antigen Receptor-T-Cell Therapy). Falls in Ihrem Spital eine neue Therapie angeboten wird und Sie für die Therapie geeignet erscheinen, wird Ihr Behandlerteam Ihnen eine Studienteilnahme anbieten. Ausführliche Informationen zu den genannten Therapien, Nebenwirkungen uvm. finden Sie in der Broschüre "Leukämie".

Lesen Sie dieses Kapitel nur, wenn bei Ihnen exakt die Diagnose Chronisch Lymphatische Leukämie gestellt wurde.

Es gibt Patienten, bei denen die Krankheit über viele Jahre nur sehr langsam fortschreitet, so dass eine Behandlung niemals notwendig wird. Auf der anderen Seite gibt es Patienten, bei denen die Erkrankung innerhalb von 1-2 Jahren deutlich zunimmt oder bereits ein fortgeschrittenes Stadium vorliegt, so dass eine Therapieeinleitung erforderlich ist. Wenn eine Behandlung notwendig ist, kann bei vielen Patienten dank moderner Medikamente ein sehr gutes Ansprechen über viele Jahre erzielt werden. Auch wenn die Erkrankung unter Therapie oftmals vollständig aus dem Blut und Knochenmark verschwindet (Komplette Remission), kehrt die Erkrankung irgendwann zurück. Eine Chance auf Heilung ist mit den derzeit zur Verfügung stehenden Medikamenten nicht möglich.

Bei vielen Patienten wird die Diagnose im Rahmen einer Gesundenuntersuchung gestellt, ohne dass zu diesem Zeitpunkt Symptome bestehen. Manchmal fallen dem Patienten selber vergrößerte, nicht schmerzhafte Lymphknoten auf, die dann über weitere Untersuchungen zur Diagnose CLL fuhren.

Die CLL wird in Krankheitsstadien nach BINET (A, B oder C) oder RAI (1-4) eingeteilt. BINET C oder RAI 3-4 bedeutet, dass eine fortgeschrittene Erkrankung vorliegt, bei der eine Therapie begonnen werden sollte. Wenn bei Erstdiagnose der CLL keine Indikation für eine Therapieeinleitung besteht, ist es ausreichend, alle 3 (-6) Monate eine Arztkontrolle mit Laboruntersuchung durchzufuhren. Dies kann problemlos beim Hausarzt erfolgen, jedoch wird meist einmal jährlich eine Kontrolle in einer hämatologischen Fachabteilung empfohlen.

Man unterscheidet prinzipiell folgende Therapieformen:

1. Zielgerichtete Therapie mit »Small Molecules«

Als „Small Molecules“ werden meist synthetisch hergestellte, sehr kleine Substanzen bezeichnet, die – anders als konventionelle Chemotherapien - auf einem genau definierten Weg in den Stoffwechsel einer Zelle eingreifen und dadurch die Zelle am Wachstum hindern.

Es handelt sich oftmals um Medikamente, die in Tablettenform eingenommen werden können (Ibrutinib). Die Behandlung ist so effektiv und vergleichsweise nebenwirkungsarm, dass sie oftmals als erste Therapie zur Behandlung eingesetzt werden. Bei vielen Patienten, die Ibrutinib als erste Behandlung erhalten, kann über mehrere Jahre ein Ansprechen erzielt werden, bevor es wieder zu einer Zunahme der Leukämie kommt.

Achtung:

Unter Ibrutinib sind folgende Lebensmittel verboten: Grapefruit, Grapefruitsaft, Bitterorangen, Orangenmarmelade, Orangeat, Vitamin E, Fischöl und pflanzliche Arzneimittel wie Johanniskraut.

Andere zielgerichtete Substanzen wie der PI3-delta Kinasehemmer Idelalisib oder der bBCL2-Inhibitor Venetoclax werden üblicherweise erst eingesetzt, wenn es zu einem Rückfall oder einem fehlenden Ansprechen gekommen ist.

2. Immunochemotherapie

Patienten, die vor Krankheitsbeginn in einem körperlich guten Allgemeinzustand waren und bei denen eine günstigere Prognose besteht, kann alternativ zu Ibrutinib auch eine Immunochemotherapie angeboten werden. Je nach Alter und Fitness des Patienten wird eine intravenöse Chemotherapie in Kombination mit dem Antikörper Rituximab verabreicht. Jüngere Patienten wird eine Chemotherapie mit Fludarabin und Cyclophosphamid angeboten, ältere Patienten erhalten Bendamustin.

Vorteil der Immunochemotherapie (im Vergleich zu Ibrutinib) ist, dass die Therapiedauer begrenzt ist (6 Monate), aber gleichfalls ein langfristiges Ansprechen erzielt werden kann.

Andere, noch weniger belastende Kombinationstherapien (z. B. Ofotumumab + Chlorambucil) kommen bei Patienten in Frage, die aufgrund ihrer Vorerkrankungen gebrechlich sind. Die Ansprechrate bzw. die Dauer des Ansprechens sind jedoch weniger gut.

Ausführliche Informationen zu den genannten Therapien, Nebenwirkungen uvm. Finden Sie in der Broschüre „Leukämie“.

Lesen Sie dieses Kapitel nur, wenn bei Ihnen exakt die Diagnose Chronische Myeloische Leukmie (CML) gestellt wurde.

Die Ursache der Erkrankung ist nicht bekannt. Meist sind ältere Menschen betroffen. Die Symptome sind nicht spezifisch, nicht selten wird die Diagnose im Rahmen einer Gesundenuntersuchung gestellt. Symptome sind oftmals unklares Fieber, Appetitlosigkeit, erhöhte Infektneigung und Völlegefühl (durch eine vergrößerte Milz).

Glücklicherweise kann den allermeisten Patienten mit einer CML eine gut verträgliche Tablettentherapie angeboten werden, die die Leukämie dauerhaft zurückdrängt. Da der CML im Gegensatz zu den anderen Leukämiearten nur eine spezifische genetische Veränderung zugrunde liegt, war es möglich, ein zielgerichtetes Medikament zu entwickeln. Als erstes Medikament wurde Imatinib entwickelt. Mittlerweile sind weitere analog wirkende Medikamente zugelassen, die zwar stärker wirken, aber auch mehr Nebenwirkungen verursachen. Daher wird bei vielen Patienten Imatinib als erstes Medikament eingesetzt und nur bei Therapieversagen gegen ein stärkeres Medikament ausgetauscht.

ACHTUNG:

Johanniskraut, Grapefruitsaft, Bitterorangen, Pomeranzen und Sternfrüchte sollen gemieden werden, da diese Stoffe den Medikamentenspiegel im Blut unvorhersehbar beeinflussen können.

Patienten mit einem optimalen Ansprechen, egal ob jung oder alt, haben gute Aussichten auf eine Lebenserwartung, die ihren gesunden Altersgenossen entspricht.

Neue Studien haben gezeigt, dass Patienten mit einem sehr guten Therapieansprechen nach einer mehrjährigen Therapie eine Therapiepause einlegen können. Etwa bei der Hälfte der Patienten kommt die Erkrankung  zurück und lässt sich wieder gut behandeln. Bei der anderen Hälfte ist es möglich, dass die Erkrankung anhaltend wegbleibt. Es gibt klare Empfehlungen, unter welchen Bedingungen die Therapie mit einem geringen Risiko für einen Rückfall abgesetzt werden kann. Ausführliche Informationen zu den genannten Therapien, Nebenwirkungen uvm. finden Sie in der Broschüre "Leukämie".